Praxis Dr. Hohn  -  Koblenz

Internistische Facharztpraxis mit

Schwerpunkt Gastroenterologie

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Medizinische Fachinformation

Die Behandlungsstrategien der CED sind sehr abhängig von der Klinik und vom Verlauf sowie der Art der Erkrankung. Oft sind individuelle Behandlungspläne zu erstellen.

Prinzipiell wird sowohl bei der Colitis ulcerosa als auch beim M. Crohn der Aktivitätsgrad anhand klinischer Zeichen und nicht etwa am endoskopischen Bild festgemacht. Nach Überlegungen zur Diagnostik und Therapie der CED folgen spezielle Empfehlungen zu Colitis ulcerosa und Morbus Crohn.

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Chronisch entzündliche Darmerrkankungen (CED)

Crohn-Läsion Bauhinklappe

Aktivitätsindex CED

Ein Punktescore ist in der Praxis nicht notwendig (nur bei Studien). Eine semiquantititaive Abschätzung ist jedoch sinnvoll. Berücksichtigt werden Beschwerden und klinische Befunde.

Beschwerden:

  1. Zahl der Stühle (+3-5, ++ 6-9, +++ >9)

  2. Abdominalschmerzen (+ bis +++)

  3. AZ (+ bis +++)

Klinische Befunde:

  1. Assoziierte Beschwerden (Gelenkschmerzen, Erythema nodosa etc.)

  2. Abdominale Resistenzen

  3. BKS, CRP u. BB


Gemeinsame Behandlungsoptionen der CED:

Hohe Aktivität und fulminater Schub CED: stationäre Behandlung in der Regel erforderlich

Mittlere bis hohe Aktivität: Cortisonstufenplan


Steroidabhängig ist die Erkrankung, wenn zur Aufrechterhaltung einer Remission Steriode eingesetzt werden müssen und 2 Reduktionsversuche innerhalb von 6 Monaten gescheitert sind (nach Ausschluß von Abzessen, Strikturen, Stenosen, Fisteln oder Amyloidose).


Steroidrefraktär ist die Erkrankung, wenn nach Akutphasetherapie und fortgesetzter Steroidgabe die klinische Aktivität durch eine kontinuierlich hohe Steroidgabe (beginnend mit 60 mg Prednisonäquivalent) über 6 Wochen nicht zu durchbrechen ist.


Die spezielle Therapie sowie die Remissionserhaltungstherapie ist krankheitsspezifisch bei Colitis Ulcerosa und M. Crohn verschieden und wird deshalb nachfolgend aufgelistet.

 


Spezielle Therapie Colitis Ulcerosa:


Akuter Schub:

Je nach Schweregrad und AZ ist eine klinische Behandlung indiziert. Gefahr des toxischen Megacolons!! Kontraindiziert sind krampflösende Pharmaka. Ziel ist die Rückführung in eine komplette Remission oder ein chronisch aktives Stadium niedriger Aktivität.


Akuter Schub mit schwerer Aktivität:

stationäre Behandlung


Akuter Schub mit leichter bis mittlerer Aktivität:

  1. Kortikosteroide nach Cortisonstufenschema

  2. 3-4  X 1000 mg Mesalazin p.o.

  3. bei Proctosigmoiditis Mesalazineinläufe tgl.

  4. bei Proctitis Mesalazin Suppositorien tgl.


Remissionserhaltung:

  1. bei Colitis: 3 X 500 mg Mesalazin / die

  2. bei linksseitiger Kolitis: Mesalazin-Klysmen 1 g / die oder 4 g alle 3 Tage oder 4 g / die in ersten 7 Tagen des Monats

  3. bei Proktitis: Mesalazin-Suppositorien 2 X 500 mg /die oder 1 g /die dreimal / Woche


Dauer der Remissionserhaltungstherapie: mindesten 2 Jahre

  1. Intensivierung der remissionserhaltenden Therapie mittels Kombination orale/rektale Therapie oder 3 g Mesalazin als Dauertherapie

  2. Cortisonrefraktäre distale Colitis: Budesonid-Einläufe tgl. (Entocort)

  3. Cortisonrefraktäre Colitis: Budesonid 2-3 X 3mg / die p.o.

 

Nachsorgeintervalle bei  Colitis ulcerosa:

  1. linksseitige Colitis:

  2. ab 15. Erkrankungsjahr jährliche Coloskopie mit 4-Quadrantenbiopsie zum Ausschluß von Dysplasien

  3. komplette Colitis:

  4. ab 7. Erkrankungsjahr jährliche Coloskopie mit 4-Quadrantenbiopsie zum Ausschluß von Dysplasien

 

Spezielle Therapie Morbus Crohn

 

Akuter Schub, hohe Aktivität oder fulminater Schub:

stationäre Behandlung !!

 

Akuter Schub, mittlere bis hohe Aktivität:

Cortisonschema

 

Akuter Schub, leichte bis mittlere Aktivität

  1. Cortisonschema

  2. Alternativ bei Illeozoekalem Befall Budesonid 9 mg / die

  3. Alternativ bei Colitis Mesalazin 2000 mg / die

  4. Ein Ansprechen der Therapie sollte nach 1-2 Wochen erkennbar sein!

 

Bei Steroidrefraktärem   oder steroidabhängigem Verlauf:

frühzeitiger Einsatz von Azathioprin (2-3 mg/kg KG / Tag). Azathioprintherapie über 4-5 Jahre, dann probatorisch absetzen.


Dünndarmbefall:

Cortikosteroide (Mesalazin oder Budesonid nicht indiziert), im Verlauf evt. Immunsupressiva (steroidrefraktär /-abhängig)


Befall von terminalem Illeum und Colon

  1. Budesonid p.o.2-3 X 3 mg als Alternative zu Prednison (wenn extraintestinale Symptome nicht vorliegen)

  2. 2X1000 mg Mesalazin


Linksseitige Colitis zussätzlich (nicht in Leitlinien empfohlen):

  1. Mesalazineinläufe

  2. Budesonideinläufe (Entocort)


Chronisch-aktiver Verlauf: Immunsupressive Therapie

Schlecht definiert, darum Beurteilung „chronisch aktiver Verlauf“ im Ermessen des behandlenden Arztes. Hier Anhaltspunkte:

  1. Steroidabhängiger Verlauf

  2. Rezidive nach Remission

  3. Immunsupressive Therapie:

  4. Azathioprin 2,5 mg / kg KG / die (first line) > initial 50 mg

  5. 6-Mercaptopurin 1,5 mg / kg KG / die (first line alternativ zu ATP) > initial 25 mg

  6. Metothrexat   (second line bei Therapieversagen oder ATP-Unverträglichkeit)


Vorbereitende Diagnostik Azatioprintherapie:

  1. Ausschluß Schwangerschaft oder Schwagerschaftswunsch

  2. Sono Abdomen (Abzesse?)

  3. U-Status

  4. HBs-AG

  5. Diff-BB

  6. Kreatinin, nüchtern-BZ, AP, GGT, GPT, Bilirubin, Lipase,

  7. Röntgen-Thorax

  8. Routinemäßige Bestimmung TPMT-Enzymaktivität nicht zwingend notwendig (sehr selten niedrige Aktivität)


Verlaufkontrolle Therapie mit ATP:

  1. Initial Dosistitration nach Leukozytenabfall (unter 5000/ul) mit einschleichendem Beginn (Gefahr einer Agranulozytose bei seltenem TPMT-Defizit)

  2. Im Verlauf Kontrolle BB, GPT, bei Abdominellen Beschwerden Lipase

  3. Therapie über 4-5 Jahre

  4. Kontrazeption

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